Évaluation d’un enregistreur d’événements à mémoire solide de longue autonomie, avec mode automatique et déclenchable par le patient

Frédéric Roche, Jean-Michel Gaspoz, Vincent Pichot, Frédéric Costes, Karl Isaaz, Chantal Ferron, Christian Roche, André Geyssant, Jean-René Lacour et Jean-Claude Barthélémy
Université Jean Monnet, Saint Etienne, France.
 
The American Journal of Cardiology, 1997, 80:1095-1098

Les événements cardiaques rares ont été reconnus comme des prédicteurs indépendants de complications sévères (1) et, plus important, de mort subite (2), dans le contexte des syncopes, qui représentent 3,5 % des consultations en urgence (3-4). Le diagnostic de ces événements cardiaques a été amélioré par l’utilisation des enregistreurs d’événements (5-10). Ils permettent une surveillance plus longue que les systèmes Holter conventionnels, mais étaient principalement limités par le fait que tous les enregistrements doivent être déclenchés par le patient. Ce mode d’utilisation, antérieur au mode automatique du R.TEST Evolution, permettaient de documenter 70 % des symptomes, particulièrement de la syncope, mais seulement 52 % des arythmies sévères (5) (7) (10).

L’évaluation clinique du R.TEST Evolution conduite ici, en mode automatique, a été réalisée chez 103 sujets après infarctus du myocarde, ainsi que chez 35 patients symptomatiques présentant des palpitations, des vertiges, des syncopes, ou un accident vasculaire cérébral récent, et chez 12 patients lors d’une épreuve d’effort diagnostique d’une ischémie myocardique.

Figure 1.
Fréquence cardiaque d’un patient ayant présenté deux brefs épisodes
de fibrillation auriculaire révélés, à la fois, par le soudain épaississement
de la partie grisée de la courbe de fréquence cardiaque qui représente
la longueur des intervalles RR successifs, et par une augmentation
brutale de la mince ligne noire surimposée à la partie grisée,
qui représente la fréquence cardiaque moyenne.

Comparaison avec un enregistrement Holter standard de 24 heures
Les pauses et les épisodes de bradycardie étaient tous détectés par le R.TEST Evolution avec, cependant, un certain degré d’excès de détection. Pour les événements "groupés" au niveau supraventriculaire, la sensibilité était de 70 %, mais tous les patients ayant présenté des accès de fibrillation auriculaire étaient correctement identifiés (Figure 1). Pour les événements "groupés" au niveau ventriculaire (Figure 2), la sensibilité du R.TEST Evolution était de 86 %, un épisode de tachycardie n’ayant pas été reconnu en raison de la limitation inhérente à un système à une seule dérivation. Cependant, un contrôle visuel pré-test pourrait permettre au médecin de choisir une position appropriée pour le choix de la dérivation. Le comptage des événements isolés, supraventriculaires et ventriculaires, était moins précis.

Figure 2.
Tracé électrocardiographique d’une TV non soutenue
enregistrée automatiquement par le R.TEST Evolution (en haut)
et par le système de référence Holter (en bas).
La légère différence de morphologie est liée à la différence
de position des électrodes de recueil.

Patients symptomatiques
Il a récemment été montré que les enregistreurs d’événements cardiaques déclenchés par le patient étaient plus efficaces et présentaient un rapport coût-bénéfice avantageux pour le diagnostic des palpitations par rapport à des enregistrements Holter de 48 heures (9). Dans notre étude, les enregistrements de longue durée en mode automatique révélaient des événements significatifs chez 6 des 35 patients présentant des symptômes variés, ce qui représentait 17,1 % de la cohorte : 2 patients bénéficièrent d’une implantation de pacemaker définitif, 2 autres d’une adaptation de leur traitement antiarythmique pour des troubles du rythme graves et chez les deux derniers, ayant présenté un accident vasculaire cérébral récent, l’enregistrement a révélé des épisodes de fibrillation auriculaire paroxystiques jusque-là méconnus. Aucun enregistrement déclenché par le patient n’a amené d’information complémentaire dans ce groupe.

Détection de l’ischémie myocardique
En comparaison à un système d’épreuve d’effort de référence, sur le groupe limité de patients, ceux présentant une ischémie myocardique électrique étaient correctement identifiés.

Comparaison avec les autres enregistreurs d’événements
Le R.TEST Evolution présente des progrès techniques remarquables. La plus importante est la détection automatique des troubles du rythme qui représente un progrès essentiel en raison de la fréquence et de l’importance des troubles du rythme non ressentis, de la difficulté des patients à déclencher des enregistrements volontaires, particulièrement les enfants et les sujets agés, et des périodes de sommeil. Cette caractéristique devrait aider à détecter plus d’événements chez les 20 % de patients qui utilisent avec difficulté le déclenchement manuel des enregistreurs, particulièrement les sujets âgés (5). De plus, l’autonomie de 7 jours du R.TEST Evolution pourrait aider à reconnaître une étiologie toujours méconnue après les études électrophysiologiques ou les tests d’inclinaison (7) (11). Des capacités de transmission trans-téléphoniques sont inclues, celles-ci ayant montré leur capacité à documenter des troubles du rythme chez 66 % des patients symptomatiques en 1 semaine, et 95 % de ces patients en 5 semaines (6).

Conclusion
Cet enregistreur d’événements pesant 45 grammes, doté d’une mémoire solide de 20 minutes permet une surveillance automatique efficace des événements rythmiques d’intérêt clinique majeur, particulièrement chez les patients à risque peu aptes à déclencher eux-mêmes des enregistrements volontaires. Le mode déclenché par le patient permet en outre d’expliquer l’origine d’épisodes de palpitations, de vertiges, et de syncopes. Dans ces deux modes de fonctionnement, utilisables simultanément, l’autonomie importante du R.TEST Evolution représente un avantage clinique décisif, particulièrement lorsque sont explorés des patients présentant des événements rares inexpliqués.

  (1). Rehm CG, et al. Am Surg 1995;61:1006-1008
  (2). Kapoor WN. Medicine (Baltimore) 1990;69:160-175
  (3). Hori S. Keio J Med 1994;43:185-191
  (4). Kapoor WN. JAMA 1992;268:2553-2560
  (5). Linzer M, et al. Am J Cardiol 1990;66:214-219
  (6). Reiffel JA, et al. J Electrocardiol 1991;24:165-168
  (7). Linzer M, et al. Am Heart J 1988;116:1632-1634
  (8). Brown AP, et al. Br Heart J 1987;58:251-253
  (9). Kinlay S, et al. Ann Intern Med 1996;124:16-20
(10). Zimetbaum P, et al. Am J Cardiol 1997;79:371-372
(11). Prystowsky EN, et al. Mod Conc Cardiovasc Dis 1991;60:49-53